路上，赵卫国给方知砚简单介绍了一下患者的情况。


    患者邓伟健，五十八岁，男性。


    冠心病三支病变，一个月前在前降支植入药物洗脱支架（des）两枚。


    术后规律服用阿司匹林继而氯吡格雷双联抗血小板治疗。


    但术后二十六天的时候，突发大量呕血，大概八百毫升，伴随着黑便。


    急诊胃镜中，胃体及十二指肠未见明确出血点，推进至空肠上段发现一憩室，内见10mm大小的搏动性血管残端，呈现红色汝头状，中央可见喷射样出血。


    而今天上午，赵卫国就是在讨论这个患者的情况。


    得到的第一个方案便是内镜下钛夹两枚夹闭残端根部。


    当时未见出血点，可是现在，助理接到电话，夹闭失败，远端仍可见活动性渗血。


    听到这话的赵卫国，当即便带着方知砚赶了过去。


    等他抵达病房的时候，便看到旁边消化科主任郝建波也站在旁边。


    “主任！”


    看到赵卫国出现，郝建波好似看到救星一般，连忙开口道，“现在患者出现胸骨后压榨性疼痛，心电图v2-v4导联st段压低0.2mv，肌钙蛋白轻度升高，应该是不稳定性心绞痛发作。”


    听到这话，赵卫国的脸色刷的一下子沉下来。


    众人迅速抢救患者，同时紧急召开会诊。


    会诊就在病房旁边召开的。


    赵卫国捏着患者的心电图，表情十分的不好看。


    因为现在的患者，出现了一种十分两难的情况。


    那便是止血需求和抗血小板治疗这两者的矛盾性。


    患者当前活动性消化道出血，血红蛋白从入院时的12g/dl迅速降至7.8g/dl，血压是90/50mmhg，心率每分钟一百二十次。


    止血，就是让患者活下去的前提。


    可止血的话，就得停用阿司匹林和氯吡格雷。


    同时要输注血小板，必要时使用止血药物比如血凝酶。


    这是治疗活动性消化道出血的方式。


    可问题在于，患者此时pci术后不足一个月，正是药物洗脱支架内皮化不完全的重要时刻。


    如果在术后早期停用双联抗血小板治疗的话，支架内血栓发生率高达百分之二十九，死亡率超过百分之四十。


    一旦发生血栓，往往是完全闭塞性血栓，导致急性心肌梗死或猝死。


    上午赵卫国会诊过程中，针对这一无解的情况提出使用钛夹夹闭。


    但是是有效果的，可是随着钛夹夹闭失败之后，那就代表着单纯机械性压迫无效。


    接下来的常规方案有三种


    一个是内镜下注射肾上腺素，虽然能够暂时收缩血管，但是10mm的游离血管残端，注射后复发出血率大于百分之五十，且肾上腺素可能诱发心肌缺血。


    第二个方法便是氢离子凝固术，但这种技术对于喷射样出血效果差，且空肠壁薄，穿孔风险高。


    最后一个办法就是圈套器电凝切除，但是残端蒂部宽，电凝可能损伤憩室度底部全层。


    总之，都不行。


    那另外的方法，就是外科手术切除空肠憩室，这是最彻底的止血手段。


    可目前对患者而言，根本无法开展这样的手术。


    患者本身不稳定性心绞痛发作，心肌处于缺血边缘。


    其次全身麻醉和手术应激可诱发冠脉痉挛，支架内血栓，急性心梗等情况。


    并且术中需要完全逆转抗凝，输血小板，停用双联抗血小板治疗，术后恢复抗凝需要三到五天的时间。


    这三到五天的无抗凝窗口期足以让支架内血栓形成。


    这种种情况都表明，现在根本没办法对患者采取有效的措施。


    从二次出血到现在，患者已经累计丢失约一千五百毫升的血液。


    如果继续出血的话，2~3小时内将会进入失血性休克代偿期。


    如果此时停用双联抗血小板治疗，那支架内血栓可能在12到24小时内形成。


    但若不逆转抗凝，出血就无法控制。


    简而言之，不管的话，患者会失血而死，停用双联抗血小板治疗，失血会止住，血栓会导致患者死，不抗凝，不会血栓，但患者还是会死。


    前后左右都是个死，就没有任何一个人能给患者指出一条生路出来。


    会诊室内，众人都沉默着。


    虽然他们很想去救人。


    可思来想去，却根本没有一个有效的救治办法，怎么办？


    哪怕是积极地查阅资料，怕也是没什么资料能够在这种情况下给众人进行医疗指导。


    沉默，前所未有的沉默。


    哪怕是赵卫国，此刻也没了办法。


    消化科主任郝建波更是一言不发。


    倒也不是不发，主要是刚想说话，却又发现并不完善。


    反正怎么样，患者都得死，必死！


    会诊期间，病房再度传来消息。


    患者第三次呕血，血压再度下降。


    即便采取了快速补液，升压，输血等等一系列的操作，可患者的心电监护仪上还是出现了一段段恐怖的曲线。


    引流管里，鲜红的血液一滴滴往下流淌。


    患者的妻儿在外面哭的声嘶力竭，可却丝毫打动不了死神那颗冰冷的心。


    只有方知砚，面无表情的站在那里，一点点查看着内镜的录像。


    他在思索，也在回忆，同时在寻找解决的办法。


    一直到某一刻，他深深地盯着面前的血管残端，眼中露出一丝诧异的表情。


    数秒之后，方知砚缓缓抬头，看向四周。


    会诊室内，依旧是一阵死寂。


    虽然偶尔有人发表一下意见，但都无济于事。


    在这样的情况之下，患者除了等死似乎没有别的办法了。


    而站在方知砚旁边的柳书瑶和夏慧敏两人察觉到方知砚的动作，当下也是眼前微微一亮。


    难道方医生有什么好办法吗？


    她们两人对视一眼，表情惊讶之中带着些许的期待。


    而方知砚也是在这样的情况下开口道，“我有个想法。”


    话音落下，好像在平静的水面上投入了一颗石子。


    众人纷纷抬头看过来。


    赵卫国眼中也露出一丝错愕，紧接着激动地开口道，“你讲。”


    “我刚才看了几遍内镜录像。”


    “这个血管残端，我看形状并不是一个普通的裸露血管。”


    “你们看。”方知砚缓缓开口，顺手拿来一张纸，在桌面上画起来。


    “憩室内壁的一个游离残端，十毫米长，基底宽约四毫米，表面光滑，没有明显溃疡浸润，这意味着什么？”